En esta entrada de blog quiero hablar de una sistemática de trabajo implantada en Reino Unido que obliga a realizar una revisión exhaustiva de un caso de maltrato a la infancia conocido por los servicios públicos, cuando el resultado ha sido el daño grave o la muerte (negligencia o asesinato). Se llama serious case review, y lo recoge la propia Ley de Atención al Menor del año dos mil cuatro, llamada Children Act, 2004, en los párrafos sucesivos lo vamos a ver. Conviene aclarar lo que se define como daño grave, concretado en una alteración grave y/o duradera de la salud mental o física del menor, o de su desarrollo intelectual, emocional, social o conductual. También deben incluirse aquellos casos en los que se prevea que la afectación será a largo plazo, aunque esto no sea inmediatamente seguro.

Esta revisión no busca culpables individuales, sino mejorar la práctica profesional y detectar fallos sistémicos. Sería algo así como una auditoría en profundidad de lo que pasó, con el objetivo de establecer qué ocurrió, por qué y qué se puede hacer para mejorar la forma en que los servicios y profesionales trabajan juntos para proteger a los niños y niñas. Básicamente responde a las cuestiones ¿Qué pasó? ¿Qué se podría haber hecho mejor? Y la idea es hacerlo desde la reflexión que aporta el conocimiento completo de toda la información a ojos vista, y orientado a prevenir una situación similar en el futuro.

Además, cuando se investigan casos de menores asesinados en el seno familiar, se observa que hay elementos que se replican de unos casos a otros, lo que permite establecer una serie de factores predictivos que aconsejan actuar con urgencia y de forma muy coordinada entre los diferentes servicios públicos, sobre todo si los familiares o personas cercanas al menor expresan que el niño o niña vive con miedo, y que temen por su vida.

Proceso de revisión de casos en las naciones del Reino Unido

El serious case review se define como un proceso multiagencial (lo que se puede traducir como inter-administrativo o entre diferentes servicios públicos) para analizar casos graves de daño o muerte infantil por abuso/negligencia, buscando aprender lecciones y mejorar la protección futura, liderado por un revisor independiente, culminando en un informe de resumen que detalla fallos y recomendaciones para todos los servicios implicados (agencias colaboradoras lo llaman en Reino Unido), incluyendo la participación de la familia.

Estas revisiones de la práctica de salvaguarda infantil deben:

• reflejar la perspectiva del menor e incluir su voz cuando sea apropiado,
• reflejar el contexto y los antecedentes familiares, incluyendo un genograma si procede,
• incluir un breve resumen de las circunstancias clave, antecedentes y contexto del caso,
• basarse en los principales hallazgos y aprendizajes de la revisión rápida,
• establecer y explicar las causas de los hechos,
• ofrecer un resumen de por qué los profesionales tomaron determinadas decisiones,
• evaluar críticamente el trabajo conjunto entre las agencias e identificar deficiencias,
• considerar la experiencia de los menores y las familias con los servicios, incluida la calidad del apoyo y la protección recibidos,
• considerar cómo las desigualdades relacionadas con características protegidas influyeron en las experiencias y en la práctica profesional,
• analizar si las deficiencias detectadas son estructurales o generales en la práctica,
• valorar qué debería hacerse de otro modo para evitar daños en situaciones similares,
• proporcionar recomendaciones para garantizar el aprendizaje institucional a partir del caso.

Cabe destacar que, poniendo de relieve el valor de la transparencia pública, los informes de revisión son públicos.

(Panel de Revisión de la Práctica de Salvaguarda Infantil, 2025)

Os adelanto que el procedimiento de protección a la infancia en Bristol (Reino Unido) contempla un plazo máximo de cinco días¹ desde que se tiene conocimiento de un caso de posible maltrato infantil, para realizar la primera evaluación cautelar, que por lo general incluye una entrevista al menor (el profesional del Trabajo Social tiene que haber visto al niño o niña en ese plazo). Ahora bien, en Reino Unido existen también políticas internas en cada autoridad local, que pueden variar en la forma de proceder. En el caso concreto de Bristol, el cumplimiento de ese plazo de cinco días es obligatorio, pero pueden darse situaciones específicas, como las denominadas Significant Harm (daño grave), en las que se considera que un niño está en alto riesgo de sufrir daño o ya lo está sufriendo. En estos casos, los profesionales pueden reunirse y compartir información confidencial sin necesidad de contar con el consentimiento de la madre o del padre que tenga la patria potestad. Esta reunión interprofesional -en la que participan representantes de la policía, educación, servicios sociales y salud– se denomina Strategy Discussion (discusión estratégica), y tiene como objetivo decidir los pasos a seguir. A partir de esa discusión, el caso puede clasificarse como Child in Need (niño en necesidad), y, de sospechar un daño grave o alto riesgo de sufrirlo, el niño debe ser visto en un plazo máximo de 24 horas.

Esta información la tengo de primera mano por una colega profesional que ejerce en Bristol, Inglaterra, y que trabaja en protección de personas menores de edad. Ella es licenciada en Derecho en España, de hecho, trabajó como Fiscal de Menores en Almería; sin embargo, marchó a vivir a las Islas Británicas y se graduó como Trabajadora Social, de manera que lleva casi una década ejerciendo como tal. Si ella me lo autoriza, os compartiré cómo se estructura el trabajo de protección a la infancia en Reino Unido, a través de su valiosísimo testimonio.

Araceli, así se llama esta colega profesional, me advierte que en función de las Serious Case Review que se van relatando (quedan recogidas en informes de acceso público) se producen cambios en el procedimiento de protección. Esto se debe a que no todo depende del marco normativo, sino también de instrucciones locales o interdepartamentales (policies) que permiten incorporar mejoras de tipo procedimental. Esto pone de manifiesto el valor de la evaluación en los servicios sociales, en la medida en que sus resultados pueden traducirse en mejoras concretas en la práctica. Las evaluaciones que se limitan a ofrecer datos estadísticos sobre el volumen de personas atendidas pierden el componente cualitativo que aporta el análisis de los hechos, las actuaciones y sus consecuencias, es decir, el relato de lo que cada servicio público hizo o dejó de hacer, así como la identificación de las acciones que deberían haberse llevado a cabo y que, a la luz de los hechos, podría habrían evitado el perjuicio.

Te pongo un ejemplo: cuando un centro educativo se inhibe de notificar una posible situación de desprotección, rara vez imagina que ese niño podría acabar siendo asesinado, violado o gravemente maltratado, porque quien detecta esa señal de que algo no va bien, no desea actuar con mala intención, ni que ese niño sufra un daño. Me inclino a pensar que prefiere imaginar que esas cosas no ocurren, que son casos demasiado extremos. Sin embargo, aunque resulte duro, necesitamos mirar de frente estos escenarios para reconocer que existen y asumir que no podemos dar por hecho que no sucederá nada más.

En el sistema de protección a la infancia británico prima la seguridad del menor sobre cualquier otro valor, y desde el punto de vista ético esa seguridad puede considerarse un principio prima facie (los valores están sujetos a jerarquía, véase el Método Deliberativo del Dr. Diego Gracia). Esto significa que se trata de un deber moral que obliga en primera instancia y que solo podría ceder ante otro principio de igual o mayor peso, algo infrecuente cuando hablamos de proteger a una niña o a un niño frente a un riesgo grave; por este motivo, la rapidez en la intervención no es solo una decisión técnica, sino una exigencia ética cuando la vida o la integridad de un menor pueden estar en juego. En otras palabras, la seguridad del menor no es simplemente una recomendación profesional, sino el principio que debe orientar y ordenar todas las demás actuaciones.

Si en España estuviéramos obligados a realizar un case review, que nada tiene que ver con la investigación policial que se lleva a cabo de la muerte de una persona menor de edad, se identificarían los fallos y se propondrían modificaciones en el procedimiento de protección al menor, y este plazo de 5 días podría ser una de ellas, así como hablar a solas con esa persona menor de edad, en un registro acorde a su edad.

En España, por desgracia, no se contemplan en la normativa de protección al menor este tipo de evaluaciones externas (serious case review) para poner de relieve cuáles fueron los fallos o las debilidades en la protección de ese caso conocido por los servicios públicos.

Esta semana se ha localizado sin vida el cuerpo de un niño de aproximadamente cuatro años llamado Lucca, en la localidad de Garrucha, Almería. Por el momento sabemos, según el rastreo de los hechos publicado por los medios, que el menor estaba sufriendo gravísimos malos tratos, que vivía con un miedo intenso y que tanto su abuelo como su tía abuela maternos habían alertado previamente a la Guardia Civil. Además, el caso estaba con intervención abierta en los servicios sociales comunitarios.

La tía del menor observó lesiones visibles en el rostro y en la cabeza, inflamación, moratones y pérdida de dientes. Mostró fotografías en la Guardia Civil, donde le dijeron que sin denuncia formal no podían actuar.

(La Sexta)

Veamos la cronología de los hechos que se conocen hasta el momento, según la información recopilada de los medios de comunicación, desde la primera medida judicial hasta el hallazgo del cuerpo sin vida:

• 20 de octubre de 2025. El Tribunal de Instancia nº 1 de Vera, competente en Violencia sobre la Mujer, dicta una orden de alejamiento contra el hombre posteriormente detenido, aplicable tanto a la madre como al menor presuntamente asesinado.
• 18 de noviembre de 2025. La Fiscalía de Menores solicita a los Servicios Sociales de la Diputación Provincial de Almería un informe sobre la situación del menor, en el marco de unas diligencias en curso.
• 20 de noviembre de 2025. Se realiza una entrevista con la madre por parte de un equipo técnico compuesto por educador, psicólogo y trabajadora social.
• 3 de diciembre de 2025. El cuerpo del menor es hallado con signos evidentes y muy graves de maltrato, incluyendo, según se ha publicado, indicios de violencia sexual.
• 4 de diciembre de 2025. Estaba programada una visita al domicilio familiar como parte del proceso de valoración.

Por tanto, transcurrieron 15 días desde la solicitud de informe por parte de la Fiscalía de Menores hasta el hallazgo del cuerpo sin vida del menor.

El abuelo materno denunciaba el fracaso absoluto del sistema y de la administración pública que no ha sido capaz de proteger a su nieto.

(El Mundo)

Deberíamos ser capaces de cuestionarnos todo lo sucedido, por qué no se pudo proteger al menor, qué no recoge el protocolo diseñado para actuar en casos tan graves como este. Ahora, tras la muerte de Lucca deberíamos esclarecer cuál sería la mejor manera de actuar en un hipotético futuro, y que cada servicio público se cuestione qué podría haber hecho mejor ahora que ya tenemos toda la información del caso, para que no caiga en saco roto.

Los servicios sociales señalan que actuaron en tiempo y forma siguiendo lo solicitado por la Fiscalía, con entrevista el 20 de noviembre y visita domiciliaria programada para el 4 de diciembre.

(La Voz de Almería)

Y no mienten los servicios sociales, ya que tienen 48 horas para citar a los progenitores convivientes, y parece que cumplieron tal plazo: citaron a la madre este 20 de noviembre en la sede de los servicios sociales comunitarios y en equipo: trabajo social, psicología y educación social. Más tarde, según se indica, se propusieron realizar una visita a domicilio planificada para 13 días después (el 4 de diciembre), para completar gran parte de la valoración de la situación de riesgo del menor, de Lucca.

Ahora bien, quizá sea este un buen momento para cuestionar los protocolos establecidos, e incluso para crear nuevos equipos específicos para valorar estas situaciones con carácter inminente, tal como se hace en Bristol: cinco días como plazo máximo. Asimismo, quizá también sería necesario cuestionar de forma más decidida la incorporación de la voz de la persona menor en este proceso de valoración del riesgo, the child voice, sobre todo en casos como este, en los que los familiares advierten que temen por la vida del niño o la niña. En Bristol, como decíamos, es obligatoria esa entrevista significativa dentro de ese plazo de cinco días, y generalmente se realiza a solas² (si el niño tiene 5 años o menos si se puede realizar en presencia del progenitor con el que convive, y se observa la interacción entre ambos).

En síntesis, en cinco días tendríamos que tener hecha la entrevista tanto a los progenitores como, sobre todo, al menor. En función de su madurez se realizaría a través de la palabra, conversando, o mediante otras estrategias de comunicación, por ejemplo, jugando y observando su comportamiento y sus verbalizaciones espontáneas en un entorno cerrado y controlado como es el centro educativo. Asimismo, se observarían posibles señales visuales de maltrato y, de ser necesario, se acompañaría al menor a un establecimiento sanitario para realizar un examen adecuado que permita detectar posibles lesiones.

Es cierto que en Reino Unido las personas profesionales del Trabajo Social tienen potestad³ suficiente para determinar la necesidad de una retirada cautelar inmediata de una persona menor de edad cuando valoran que existe un grave riesgo de daño. Sin embargo, para poder ejecutar esa retirada necesitan activar los protocolos de la policía. Voy a explicar esto un poco mejor:

Cuando las y los trabajadores sociales detectan que un niño o una niña puede estar expuesto a un daño significativo para su integridad en su entorno familiar, llevan a cabo una valoración rápida de la situación, y si lo consideran necesario, y aún no se cuenta con una orden judicial que autorice su retirada (no ha dado tiempo), incoan a la Policía para que actúe de forma inmediata, basándose en su valoración profesional del riesgo.

En este tipo de situaciones, la Policía acude al domicilio para evaluar las circunstancias y, si considera que existe un peligro real y urgente, puede asumir la patria potestad temporal del menor por un periodo máximo de 72 horas. Esta figura legal se denomina Powers of Police Protection, anteriormente conocida como Police Protection Orders, y permite que el menor sea trasladado de manera inmediata a un entorno seguro, ya sea con familiares adecuados (según información aportada por la trabajadora social) o a un recurso de acogida de emergencia. Se trata de un mecanismo de protección rápida, legalmente regulado, y centrado en el interés superior del menor, que busca garantizar su seguridad sin vulnerar las garantías del entorno familiar.

Durante esas 72 horas, la responsabilidad legal del menor recae en la Policía, mientras el equipo de Trabajo Social realiza una evaluación más completa. Si de esta evaluación se concluye que el niño o la niña no puede regresar a su hogar de forma segura, se solicita una orden judicial urgente conocida como Interim Care Order. Esta orden otorga a la autoridad local la patria potestad compartida con los progenitores, permitiendo así tomar decisiones fundamentales para la protección del menor incluso en caso de no colaboración por parte de la familia.

En definitiva, aunque las personas trabajadores sociales no tienen por sí solas la capacidad legal para retirar a un menor de su hogar, su rol es esencial en la activación del procedimiento, pues por la naturaleza de su trabajo pueden detectar situaciones de extrema gravedad.

Quiero detenerme especialmente en una cuestión que suele pasar desapercibida en el ámbito profesional, y es el miedo del niño o la niña, expresado por quiénes destapan el maltrato ante las autoridades. El miedo cumple una función evolutiva fundamental, ya que es un sistema de alarma que permite al organismo identificar peligros potenciales y activar respuestas de autoprotección. En la infancia, los miedos evolutivos son parte del desarrollo normal y suelen estar relacionados con la oscuridad, los monstruos imaginarios, la separación momentánea de los cuidadores o los ruidos fuertes. Pero, cuando un menor manifiesta miedo de forma persistente hacia sus figuras de apego, estamos ante una señal de alarma que no puede normalizarse ni minimizarse.

El miedo en estos casos se puede expresar a través de conductas de rechazo a estar con determinadas personas, llanto inconsolable cuando un familiar de referencia se aleja, retraimiento, evitación física del contacto, apego excesivo hacia otros adultos protectores que no son sus cuidadores, pero forman parte de la familia, o incluso la preferencia a pasar tiempo fuera de su casa, aunque tengan edades tempranas. Estas conductas no son simples berrinches o caprichos infantiles, sino indicadores que pueden reflejar una vivencia de amenaza en el entorno familiar. Ya lo demostró hace décadas Bowlby con su investigación sobre el apego, que hoy tiene un valor histórico indiscutible dentro de la Teoría del Apego. El miedo sostenido hacia una figura de cuidado rompe la lógica básica del apego seguro y se convierte en un potente predictor de maltrato emocional, físico o negligencia.

Sin embargo, el miedo expresado por un menor y transmitido por sus familiares a los poderes públicos no parece tener todavía una consideración especial que aconseje actuar con inmediatez, por ejemplo:

Gabriel Fernández, el niño asesinado por la madre y la pareja de la madre tras unos gravísimos malos tratos en Estados Unidos, expresaba miedo frecuente con otros familiares cercanos. Además, presentaba lesiones típicas como moratones, quemaduras y fracturas menores. Hay un documental (no es ficción) sobre este caso en Netflix, Los juicios de Gabriel Fernández, se llama. El director del documental, Brian Knappenberger, concluyó que «nadie escuchó a Gabriel cuando estaba vivo». El menor contó lo que estaba viviendo a su maestra de la escuela, pero no hubo forma de ponerlo a salvo a tiempo.

Sergio, de siete años, asesinado por su madre tras la petición reiterada de ayuda por parte de su padre (11 intentos desesperados); el padre siempre relató que “más miedo que tenía el niño, imposible». Este padre actuó desde el principio, “poniendo denuncias y yendo a los Servicios Sociales y a Protección del Menor». Expresó que la protección “exige la toma de medidas rápidas” y declaró en sede judicial que “… «nunca se actuó con la rapidez con la que se debió actuar». «Cinco años después de lo sucedido, el Consejo Consultivo de Andalucía ha dictaminado que tanto la Junta de Andalucía como la Diputación de Almería no cumplieron con su deber de protección al menor al no atender las más de diez llamadas de auxilio realizadas por el padre, Sergio Fernández. El organismo instó a indemnizar al progenitor con 140.000 euros».

Lucca, de cuatro años, presuntamente asesinado por su madre y la pareja de su madre. Su abuelo materno y la hermana de este (tía abuela del niño) han relatado a los medios que el niño vivía con miedo, que siempre pedía irse con ellos en lugar de con su madre.

Como conclusión final, quiero expresar que me parece una gran debilidad del Sistema de Protección de Menores (en España) que no exista un mecanismo obligatorio, externo e independiente, que revise de forma rigurosa qué falló, por qué falló y qué debe cambiar para que no vuelva a suceder. El serious case review no está pensado para castigar a las personas profesionales, ni para realizar juicios paralelos, sino que se concibe como una herramienta de aprendizaje institucional al servicio del interés superior del menor. Necesitamos aprender a identificar fallos estructurales, difunciones y debilidades de cada uno de los servicios públicos relacionados con la protección de la infancia (incluyendo, por supuesto, al sistema educativo), las carencias de medios y recursos, los errores de procedimiento (incluso errores en los plazos, que quizá deberían acotarse en casos concretos y analizables tras la experiencia) y también los aciertos que conviene reforzar para que se consoliden.

Un sistema que no se revisa (por ejemplo tras una muerte como la de Lucca en Garrucha, Almería), o incluso tras varias muertes (como las de Sergio y Lucca en la provincia de Almería), vuelve a fallar dos veces: primero al no llegar a tiempo, y después al no querer revisarse, lo que significa metafóricamente hablando mirarse al espejo.

El serious case review no devuelve la vida a los niños asesinados o gravemente maltratados, pero sí puede evitar que otras personas menores corran la misma suerte, que podamos llegar a tiempo.

Antes de finalizar, comparto la historia de Daniel Pelka, también asesinado por su madre y la pareja de su madre en Reino Unido.

Por Inmaculada Asensio Fernández.

Notas:

Plazo máximo de cinco días¹ : he realizado una modificación de la entrada de blog el día 11/12/2025, para matizar este aspecto, porque tras conversar con una trabajadora social que ejerce en la ciudad de Bristol, Reino Unido, ella señala que, desde luego, en Bristol ese es el plazo máximo recogido en las políticas de protección a la infancia: 5 días máximo. Sin embargo, no puede asegurarme si ese mismo plazo se aplica en todo el Reino Unido. En cualquier caso, cuando hay sospecha de Significant Harm (daño significativo), se activa el Artículo 47 de la ley de protección al menor Children Act 2004, y se confirma en reunión entre salud, educación, servicios sociales y policía, la respuesta más urgente: el niño debe ser visto en un plazo de 24 horas.

La entrevista al menor se realiza generalmente a solas² : A este respecto, señala la colega profesional de Bristol que se avisa a los progenitores convivientes, y el niño se puede visitar en el propio centro educativo para hablar con él. En los casos de niños muy pequeños -incluso menores de 5 años- si se puede realizar en presencia del progenitor con el que convive, y se observa la interacción entre ambos.

El trabajador social tiene potestad³ para decretar la retirada inmediata de un menor: Respecto a esta potestad, requiere aclaración, pues en un primer momento mencioné que el trabajador social tiene potestad para decretar la retirada inmediata de un menor, cuando en realidad lo correcto es que, ante una situación de riesgo grave, el trabajador social puede solicitar la intervención de la policía, quien sí tiene autoridad para aplicar una medida de protección inmediata bajo los Powers of Police Protection. Esta medida permite a la policía asumir la tutela temporal del menor por un máximo de 72 horas, durante las cuales se realiza una evaluación urgente para determinar los pasos a seguir.

(Revisión del texto a fecha 11/12/2025, a las 15.52h, para aclarar ciertos apartados del texto que podrían generar confusión).