Como trabajadora social, creo que cuando ocurre una tragedia como el presunto asesinato de un menor en el seno de su familia, es imprescindible analizar qué ha ocurrido y cuál ha sido el funcionamiento de los sistemas que rodeaban al menor, incluyendo los servicios públicos, la familia y el entorno comunitario/ vecindario.

Precisamente esto es lo que persigue el Serious Case Review (SCR) o REVISIÓN DE CASOS GRAVES, como marco metodológico de evaluación e investigación social, pues debemos aprender como Sistema a prevenir la concurrencia de situaciones similares a esta en el futuro.

Los asesinatos infantiles intrafamiliares no son fallos de una sola persona, sino fallos multisistémicos, quizá porque los sistemas tienen que aprender que tienen la obligación de adoptar la responsabilidad del bienestar de las personas menores de edad como un objetivo más y tan importante como los que envuelve su principal cometido, ya sea educar, curar, promover el bienestar social o proteger la seguridad ciudadana.

El silencio suele ser el camino común para evitar el dolor y el pesar ante un hecho tan traumático, es difícil anticipar un final como el del niño Lucca, y como el de todos los niños y niñas que han tenido el mismo triste final. Lo único que queda es ver qué lecciones podemos extraer desandando el camino de toda la trayectoria cronológica de hechos, desde que se tiene noticia de una posible situación de riesgo (se recibe el aviso) hasta la tragedia.

Existen metodologías internacionales pensadas precisamente para analizar, sin culpabilizar, como la Metodología del Serious Case Review.

En países como Reino Unido, cuando un menor muere o sufre daño grave y ha habido contacto previo con servicios públicos, se activa obligatoriamente un Serious Case Review (SCR). Su objetivo es entender qué pasó en el sistema para que no vuelva a pasar, por tanto, no es un juicio paralelo, no busca culpables ni responsabilidades individuales, sino qué ha hecho cada sistema, y qué podríamos haber hecho ahora que tenemos toda la información completa.

Lo que vamos a conseguir con el Serious Case Review es entender qué pasó en el sistema para que no vuelva a pasar, de manera que van a participar, al menos:

• Policía o Guardia Civil
• Servicios Sociales
• Educación
• Salud
• Justicia

Se van a examinar las comunicaciones, contextos y límites, así como las decisiones que tomó cada servicio; también será importante observar el papel de la familia que pone en conocimiento la situación (si la hay) y del vecindario, por ser en entorno más próximo. Se publicarán las conclusiones y recomendaciones para la próxima vez.

El caso de Daniel Pelka (2012) es un referente a nivel internacional por los siguientes motivos:

Tenía 4 años. La policía estuvo en su casa 27 veces, alertados por los vecinos. El niño llegaba al colegio con moratones, y comía de la basura (esto se constató después a través de las cámaras de seguridad del recinto) así como presentaba un estado famélico, y alguna que otra fractura «inexplicable».

• Daniel estuvo en contacto con servicios sociales, escuela y sistema sanitario
• hubo múltiples señales de alarma
  nadie vio el conjunto completo de la situación, porque no se compartió la información
• nadie habló con Daniel ni con su hermano (11 años) sobre la situación que se estaba viviendo en casa.

El SCR fue elaborado por el Coventry Safeguarding Children Board, que es el órgano interinstitucional encargado de la protección de la infancia en esa ciudad, Coventry, del Reino Unido, y es un documento de consulta pública.

Conclusiones clave del Serious Case Review de Daniel Pelka

El Serious Case Review (SCR) realizado tras el asesinato de Daniel Pelka constituye un referente fundamental para comprender cómo los sistemas de protección pueden fallar y, sobre todo, cómo pueden aprender para prevenir futuras tragedias. Sus principales conclusiones son:

Conclusión número 1. El niño se volvió invisible dentro del sistema

Una de las conclusiones más duras del informe es que Daniel fue visto por numerosos profesionales, pero no fue realmente escuchado, y esto lo reconoció públicamente el máximo responsable político de Conventry en una entrevista en la BBC. El Serious Case Review señala que, a lo largo de la intervención de los distintos servicios, se habló extensamente sobre la familia y se registraron numerosos datos, pero no se recogió de forma significativa la experiencia vital del niño, y nadie le preguntó nada, por ejemplo, a qué se debían esos moratones, cómo se había hecho la fractura en el brazo, o porqué comía comida de la basura.

El informe subraya de manera explícita la ausencia de la voz del menor en las evaluaciones realizadas, lo que contribuyó a que las señales de alarma no fueran interpretadas en toda su gravedad. Si no se le pregunta al niño, si no se privilegia su voz, el riesgo se multiplica.

Conclusión número 2. Falta de curiosidad profesional

El Serious Case Review introduce un concepto clave para la práctica profesional, como es la denominada en el informe como curiosidad profesional (professional curiosity). En el caso de Daniel Pelka, el informe concluye que esta actitud crítica estuvo insuficientemente presente.

Se aceptaron explicaciones ofrecidas por los adultos sin el contraste necesario, se normalizaron señales graves como lesiones físicas, hambre persistente o retraimiento emocional, y no se formularon hipótesis alternativas que permitieran explorar escenarios de riesgo más amplios. El informe concluye que no hubo un cuestionamiento crítico suficiente de lo que se estaba observando.

Conclusión número 3. No basta con registrar hechos, sino que es imprescindible preguntarse qué significan

El Serious Case Review de Daniel Pelka concluye que uno de los principales fallos del sistema fue confundir el registro de información con el análisis profesional. Aunque distintos servicios recogieron datos relevantes sobre la situación del menor, estos hechos se abordaron de forma descriptiva y fragmentada, sin una interpretación conjunta que permitiera identificar el riesgo acumulado.

El informe señala que la información fue documentada, pero no se utilizó para el análisis y la toma de decisiones; se detectaron a posteriori bastantes señales graves que fueron normalizadas o aceptadas silenciosamente, sin el cuestionamiento crítico necesario (hacerse preguntas es un ejercicio moral muy sano, y no dar todo por hecho). El SCR subraya que la protección efectiva de la infancia requiere ir más allá del cumplimiento administrativo y ejercer un juicio profesional activo, capaz de analizar, relacionar información y formular hipótesis alternativas.

Conclusión número 4. Fragmentación entre servicios

Cada servicio disponía de una parte de la información, pero ninguno tenía una visión completa de la situación del menor, pues no existió coordinación y no se compartió la información de que se disponía, desde la creencia de que quizá eran sólo elucubraciones y que no era tan importante. A veces el temor genera paralización, y sin darte cuenta tratas de pensar que no es tan grave (porque sólo ves tu parte, no la del resto, y al resto le sucede exactamente lo mismo). De este modo, cuando los sistemas no hablan entre sí, los riesgos no se ven.

La información no se integró de forma eficaz, lo que impidió detectar patrones de riesgo acumulado. El informe señala fallos significativos en la comunicación interinstitucional, en la comunicación compartida y en el análisis conjunto del riesgo.

Conclusión número 5. El contexto importa, pero no justifica lo sucedido

El informe no justifica en ningún caso el crimen, pero sí contextualiza la práctica profesional. Describe un entorno marcado por cargas de trabajo elevadas, rotación de personal, presión administrativa y evaluaciones realizadas con información incompleta. El SCR concluye que el sistema operaba en condiciones que dificultaban una buena práctica profesional, aunque esto no exime de la necesidad de analizar lo ocurrido y aprender de ello.

Qué propone el Serious Case Review como prevención

El informe formula una serie de recomendaciones orientadas a reforzar la protección de la infancia y prevenir situaciones similares en el futuro. Entre las principales propuestas se encuentran:

– situar al niño en el centro real de la intervención, y escuchar siempre la voz del menor (the child’s voice)

– fomentar la curiosidad profesional y el pensamiento crítico,

– mejorar la coordinación y el análisis conjunto entre servicios,

– reforzar la supervisión, la formación y el apoyo a los profesionales, y

– avanzar hacia sistemas capaces de aprender de sus propios errores.

Y aunque nada de esto es exclusivo del Reino Unido, pues se trata de principios universales del trabajo con la infancia, ya vemos que no se pueden dar por hecho.

Propuesta de aplicación en nuestro contexto

Desde un punto de vista profesional, cuando ocurre un asesinato de un menor debería activarse un mecanismo similar al Serious Case Review, adaptado a nuestro contexto institucional y normativo. Este tipo de revisión no sustituye a la investigación judicial ni busca señalar culpables individuales. Por el contrario, protege a los profesionales al analizar el funcionamiento de los sistemas, genera aprendizaje público y transparente, y contribuye a la mejora continua de las políticas y prácticas de protección a la infancia.

El silencio es comunicación

Cuando un niño muere de forma violenta, el dolor no es solo de una familia que ha perdido a un ser querido al que no han podido proteger a tiempo, sino que es un dolor que atraviesa a toda la sociedad, y también a las instituciones que trabajan para proteger a la infancia, e incluso a los colectivos profesionales que ejercen en cada ámbito.

Expresar condolencias y reconocer ese dolor por esta muerte prematura e injusta es una forma necesaria de duelo social, también de duelo institucional. Es una manera de decir que ese niño importa y que su pérdida nos afecta a todos.

Honrar la memoria de Lucca implica también mirarnos como sistema, reconocer en qué hemos fallado y qué podríamos haber hecho mejor, y convertir todo eso en aprendizaje para que tragedias como esta no vuelvan a ocurrir jamás.

Inmaculada Asensio Fernández